дата выдачи

код подразделения

Паспорт РФ

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

номер

номер

1. малоимущие граждане,постоянно проживающих на территории Ленинградской области в общей сложности не менее пяти лет;

– граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат

– граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, дающих право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации

2. Иные определенные федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации категориям граждан:

инвалиды Великой Отечественной войны;

участники Великой Отечественной войны, в том числе военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений;

лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств, признанных инвалидами, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений;

лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”, лица, награжденные знаком “Житель осажденного Севастополя”;лица, награжденные знаком “Житель осажденного Сталинграда”

члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

граждане, выехавшие из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, имеющих право на получение безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья в соответствии с Федеральным законом от 25 октября 2002 года № 125-ФЗ “О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей”

граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении “Маяк”, и приравненные к ним лица

№

п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения

Родственные отношения

Паспортные данные гражданина РФ (серия и номер, кем, когда выдан)/ /свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)

Супруг (супруга)

Дети

иные члены семьи, совместно проживающие(указать какие)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть).

Если производили, то какие именно:

Заполняется на каждого члена семьи в случае необходимости признания малоимущим:

Кем получен доход

Сведения о доходах заявителя

и членов его семьи

Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения

Сведения о трудоустройстве заявителя на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства

Не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации

Нигде не работал(не работала) и не работаю по трудовому договору

Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Я и члены моей семьипредупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений, а так же о том, что при изменении в указанных сведениях о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества мы будем обязаны в 10-дневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета<4>

С перечнем видов доходов, а так же имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, ознакомлены<5>

Я и члены моей семьи даем согласие на проведение проверки представленных сведений

Я и члены моей семьидаем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, а именно: на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ “О персональных данных”, с представленными сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации

Я и члены моей семьипредупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьипредупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

20

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)